Grundlagen der GKV

Die meisten Menschen in Deutschland sind gesetzlich krankenversichert.

Die gesetzliche Krankenversicherung (kurz: GKV) beeinflusst direkt die Art und Weise, wie Patienten behandelt werden und wie medizinische Dienstleistungen abgerechnet werden. Arztpraxen und deren Angestellte sind oft die erste Anlaufstelle für Patienten und deren Fragen zu den Gesundheitsleistungen. Daher ist ein fundiertes Wissen über die GKV nicht nur hilfreich, sondern auch notwendig.

simpleclub hilft dir, ein grundlegendes Verständnis zur gesetzlichen Krankenversicherung aufzubauen.

Grundlagen der GKV einfach erklärt

Stell dir die gesetzliche Krankenversicherung wie einen Geldtopf vor, in den alle gesetzlich Versicherten einzahlen. Jeder zahlt einen bestimmten Prozentsatz seines Einkommens ein, um die Versicherung zu finanzieren. Dieses Geld wird dann verwendet, um die medizinische Versorgung der Versicherten zu bezahlen. Dazu gehören zum Beispiel Arztbesuche, Krankenhausaufenthalte, Medikamente und Therapien.

Die Höhe des Beitrags, den jeder einzahlt, hängt vom Einkommen ab. Das bedeutet, dass Menschen mit höherem Einkommen mehr zahlen und Menschen mit niedrigerem Einkommen weniger. Trotzdem haben alle Anspruch auf dieselben medizinischen Leistungen. Dieses Prinzip nennt man „Solidaritätsprinzip“, da es auf der Idee beruht, dass alle gemeinsam die Lasten des Gesundheitssystems tragen.

Die gesetzliche Krankenversicherung garantiert, dass jeder, unabhängig von seinem Einkommen oder Gesundheitszustand, Zugang zu medizinischer Versorgung hat. Dies ist ein grundlegender Aspekt unseres Sozialsystems und unterscheidet die gesetzliche Krankenversicherung von der privaten Krankenversicherung, bei welcher die Beiträge auf dem individuellen Risiko basieren.

Grundlagen der GKV Definition

Grundlagen der GKV Erklärung

Die gesetzliche Krankenversicherung ist ein komplexes System mit vielen Facetten. In der folgenden Erklärung werden wir uns auf die grundlegenden Prinzipien, den Leistungsumfang, die Beitragsberechnung, die Rolle der Krankenkassen und die Rechte und Pflichten der Versicherten konzentrieren. Wir werden auch die Unterschiede zur privaten Krankenversicherung hervorheben.

Grundprinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung

Die gesetzliche Krankenversicherung basiert auf vier Grundprinzipien:

1. Selbstverwaltung: Die Krankenkassen werden von den Versicherten und den Arbeitnehmern gemeinsam verwaltet. Das geschieht über die Sozialwahl und stellt sicher, dass die Interessen aller berücksichtigt werden.
2. Versicherungspflicht: Bestimmte Personengruppen, wie Arbeitnehmer mit einem Einkommen unterhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze (kurz JAE, im Jahr 2023 lag sie bei 66.600~€$66.600~€$ Bruttojahreseinkommen), Rentner, Studierende über 30$30$ Jahre, Bezieher von Arbeitslosengeld, Künstler sowie land- und forstwirtschaftliche Unternehmen und deren mitarbeitende Familienangehörige, sind verpflichtet, Mitglied in einer gesetzlichen Krankenkasse zu sein.
   Beamte, Selbständige und Angestellte mit einem Verdienst über der JAE sind hingegen von der Versicherungspflicht befreit. Sie können sich entweder freiwillig gesetzlich krankenversichern oder eine private Krankenversicherung abschließen.
3. Gleichheit der Leistungen: Alle Versicherten haben Anspruch auf die gleichen Leistungen, unabhängig von der Höhe ihrer Beiträge.
4. Solidaritätsprinzip: Alle Versicherten zahlen in einen gemeinsamen Topf ein, unabhängig von ihrem individuellen Gesundheitsrisiko. Die Beiträge werden nach dem Einkommen berechnet, sodass Menschen mit höherem Einkommen mehr bezahlen und Menschen mit niedrigerem Einkommen weniger. Dieses Prinzip gewährleistet, dass jeder Zugang zu medizinischer Versorgung hat, unabhängig von seinem Einkommen oder Gesundheitszustand.

Leistungsumfang

Die gesetzliche Krankenversicherung bietet einen umfassenden Katalog von Leistungen.

Pflichtleistungen gliedern sich in:

• Prävention: Maßnahmen zur Vermeidung von Krankheiten, wie Impfungen und Vorsorgeuntersuchungen.
• Kuration: Maßnahmen zur Erkennung und Behandlung von Krankheiten.
• Geldleistungen: Zahlung von Kranken- und Kinderkrankengeld sowie Mutterschaftsgeld.

Darüber hinaus können gesetzliche Krankenkassen Satzungsleistungen (auch Ermessensleistungen) gewähren. Das sind Zusatzleistungen wie beispielsweise die Übernahme zusätzlicher Impfungen. Den Umfang dieser Zusatzleistungen beschließt jede Krankenkasse selbst, weshalb sie Haupttreiber des Wettbewerbs zwischen gesetzlichen Krankenkassen sind.

Leistungen, die die GKV nicht übernimmt, sind individuelle Gesundheitsleistungen (kurz: IGeL). Diese gehen also über Pflicht- und Satzungsleistungen hinaus und sind von den Patienten selbst zu bezahlen.

Beitragsberechnung

Die Höhe der Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung wird auf Grundlage des Einkommens berechnet. Der Beitragssatz beträgt derzeit 14,6~\%$14,6~\%$ des Bruttoeinkommens (Stand 2023), wobei Arbeitnehmer und Arbeitgeber diesen Betrag zu gleichen Teilen tragen.

Gemeinsam mit einem Steuerzuschuss des Staates werden die Beiträge in Gesundheitsfonds gesammelt.

Anschließend wird anhand der Risikostruktur der Versicherten (Alter, Geschlecht, Gehalt, Erkrankungen) die Höhe der auszuschüttenden Krankenkassenbeträge ermittelt. Diese ausgleichende Berücksichtigung der Risiken wird auch morbiditätsbedingter Risikostrukturausgleich (kurz: Morbi-RSA) genannt.

Hinzu kommt ein kassenindividueller Zusatzbeitrag, der von den Krankenkassen selbst festgelegt wird und ebenfalls vom Arbeitgeber und Arbeitnehmer zu gleichen Teilen getragen wird. Durchschnittlich beträgt der Zusatzbeitrag 1,6~\%$1,6~\%$ des Bruttoeinkommens, also für beide Parteien 0,8~\%$0,8~\%$ (Stand 2023).

Eine Besonderheit bei der Beitragsberechnung ist die Beitragsbemessungsgrenze. Die Beiträge fallen nur für ein Bruttojahreseinkommen von 59.850~€$59.850~€$ (Stand 2023) an. Der Verdienst darüber hinaus ist beitragsfrei.

Rolle der Krankenkassen

Die Krankenkassen spielen eine zentrale Rolle im System der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie sind dazu verpflichtet, Bürgerinnen und Bürger zu versichern sowie den Zugang zu medizinischer Versorgung zu gewähren.

Dazu sind die gesetzlichen Krankenkassen zu einem Verband zusammengeschlossen, dem „GKV-Spitzenverband“. Dieser legt die Rahmenbedingungen für die Gesundheitsversorgung in Deutschland fest, vertritt die Versicherten und Krankenkassen gegenüber der Politik und den Leistungserbringenden (v.a. Ärzten und Krankenhäusern) und verhandelt Preise für Medikamente sowie Behandlungen.

Rechte und Pflichten der Versicherten

Als Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung hat man bestimmte Rechte und Pflichten.

Zu den Rechten gehört der Anspruch auf die im Leistungskatalog festgelegten medizinischen Leistungen. Man hat auch das Recht, die gesetzliche Krankenkasse zu wechseln, wenn man mit der Leistung oder dem Service unzufrieden ist.

Zu den Pflichten gehört die Zahlung der Beiträge. Man ist auch verpflichtet, bei der Inanspruchnahme von Leistungen mitzuwirken, zum Beispiel indem man den Arztbesuch rechtzeitig absagt, wenn man ihn nicht wahrnehmen kann.

Gesetzliche Kassenarten

Organisatorisch gesehen ist die GKV eine gegliederte Krankenversicherung. Das heißt, es gibt nicht nur den einen Versicherungsträger, sondern verschiedene gesetzliche Krankenkassen. Diese Aufteilung ist historisch bedingt. Früher gab es Kassenarten mit unterschiedlichen Ausrichtungen.

• Primärkassen: Das sind die Hauptträger der GKV. Arbeitnehmer wurden früher entsprechend ihres Wohnortes, ihres Berufes und der Branche einer Primärkasse zugeteilt.
• Ersatzkassen: Diese wurden für Arbeiter und Angestellte gegründet, die keiner Primärkasse zuzuordnen waren. Heute sind sie unter dem Verband der Ersatzkassen e. V. (kurz: vdek) zusammengeschlossen.

1996 wurde das Krankenkassenwahlrecht eingeführt. Seitdem können Personen ihre gesetzliche Krankenkasse bis auf wenige Ausnahmen frei wählen. Einen Leistungsunterschied gibt es bis auf die Satzungsleistungen nicht. Trotzdem haben sich sechs Kassenarten gehalten, unter welche die dir bekannten Einzelkassen fallen:

Unterschiede zur privaten Krankenversicherung

Die Hauptunterschiede liegen in der Bestimmung der Beitragshöhe, dem Leistungsumfang und der Familienversicherung.

Äquivalenz- vs. Solidaritätsprinzip

Im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung basiert die private Krankenversicherung (kurz: PKV) auf dem Äquivalenzprinzip. Das heißt, die Höhe der Beiträge richtet sich nach dem individuellen Risiko. Beiträge sind also äquivalent zum Gesundheitsrisiko. Menschen mit höherem Gesundheitsrisiko zahlen folglich höhere Beiträge als Menschen mit niedrigerem Risiko.

Leistungsumfang

Außerdem bietet die private Krankenversicherung in der Regel einen größeren Leistungsumfang, zum Beispiel die freie Arztwahl, Einzelzimmer im Krankenhaus und die Erstattung von Leistungen, die von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht übernommen werden.

Familienversicherung

Allerdings müssen die Versicherten in der privaten Krankenversicherung in der Regel höhere Beiträge zahlen und es gibt keine Familienversicherung. Jedes Familienmitglied muss also einzeln versichert werden, was meist teurer ist.
Bei der GKV gilt die Familienversicherung für erwerbslose Ehepartner, geringfügig beschäftigte Ehepartner, Kinder bis Vollendung des 18. Lebensjahres oder bis Vollendung des 25. Lebensjahres, wenn sie eine schulische oder hochschulische Ausbildung absolvieren oder einen Bundesfreiwilligendienst absolvieren. Kinder mit Behinderung können ihr Leben lang in der Familienversicherung bleiben.

Wechsel zwischen GKV und PKV

Personen, für die die GKV keine Pflichtversicherung ist, können sich freiwillig gesetzlich versichern oder müssen sich stattdessen privat versichern.

Zwischen verschiedenen GKV ist ein Wechsel problemlos möglich. Schwieriger sind Wechsel zwischen GKV und PKV.
Beim Wechsel von einer GKV in eine PKV ist eine Gesundheitsprüfung notwendig. Nach dieser kann die PKV einen Antrag auf Annahme auch ablehnen.
Noch schwieriger ist ein Wechsel von der PKV in die GKV. Das ist nur in wenigen Fällen möglich. Damit will der Staat vermeiden, dass junge, meist gesunde Menschen die günstigen Tarife der PKV mitnehmen und im steigenden Alter, in welchem die Kosten der PKV durch einen höheren Leistungsanspruch meist steigen, in die günstigere GKV wechseln. Ab 55 Jahren ist eine solcher Wechsel von PKV in GKV deshalb fast ausgeschlossen.

Grundlagen der GKV Beispiele

Beispiel: Beitragsberechnung

Angenommen, ein Arbeitnehmer verdient 3000$3000$ Euro brutto im Monat. Wie hoch ist sein monatlicher Beitrag zur gesetzlichen Krankenversicherung?

\fcolorbox{white}{grey}{1.}$\fcolorbox{white}{grey}{1.}$ Allgemeiner Beitrag

Da das Bruttojahreseinkommen mit 36.000~€$36.000~€$ unter der Beitragsbemessungsgrenze liegt, muss der Krankenkassenbeitrag auf das gesamte Einkommen bezahlt werden.

Der allgemeine Beitragssatz beträgt 14,6~\%$14,6~\%$ des Bruttogehalts.

Dieser wird in gleichen Teilen von Arbeitnehmer und Arbeitgeber getragen. Also zahlt jeder 219~€$219~€$ pro Monat.

\fcolorbox{white}{grey}{2.}$\fcolorbox{white}{grey}{2.}$ Kassenindividueller Zusatzbeitrag

Dieser variiert von Kasse zu Kasse und wird vom Arbeitgeber und Arbeitnehmer zu gleichen Teilen getragen. Nehmen wir in unserem Beispiel an, er beträgt 1,6~\%$1,6~\%$.

\fcolorbox{white}{grey}{3.}$\fcolorbox{white}{grey}{3.}$ Gesamtbeitrag

Insgesamt beträgt der monatliche Beitrag des Arbeitnehmers zur gesetzlichen Krankenkasse also:

Beispiel: Krankenkassenwechsel

Ein Versicherter ist mit dem Service seiner gesetzlichen Krankenkasse unzufrieden und möchte die Kasse wechseln. Wie geht er vor?

\fcolorbox{white}{grey}{1.}$\fcolorbox{white}{grey}{1.}$ Auswahl einer neuen Krankenkasse

Bei der Wahl einer neuen Krankenkasse sollte der Versicherte die Höhe des Zusatzbeitrags, die Satzungsleistungen und den Service der verschiedenen Kassen vergleichen.

\fcolorbox{white}{grey}{2.}$\fcolorbox{white}{grey}{2.}$ Kündigung der alten Krankenkasse

Sobald er eine neue gesetzliche Krankenkasse ausgewählt hat, muss er seiner alten Krankenkasse schriftlich kündigen. Dabei muss er die Kündigungsfristen beachten, die in der Regel zwei Monate zum Monatsende betragen.

\fcolorbox{white}{grey}{3.}$\fcolorbox{white}{grey}{3.}$ Mitgliedsantrag

Nachdem die Kündigung bestätigt wurde, muss der Versicherte einen Mitgliedsantrag bei der neuen Krankenkasse stellen. Die neue Krankenkasse informiert dann die alte Krankenkasse über den Wechsel.

Zusammenfassung

Die gesetzliche Krankenversicherung ist ein zentraler Bestandteil des deutschen Sozialversicherungssystems, das auf dem Prinzip der Solidarität basiert.
Sie bietet einen umfassenden Katalog von medizinischen Leistungen und gewährleistet so den Zugang zur Gesundheitsversorgung für alle Versicherten, unabhängig von ihrem Einkommen oder Gesundheitszustand.
Die Beiträge werden auf der Grundlage des Einkommens berechnet und zu gleichen Teilen von Arbeitnehmern und Arbeitgebern getragen. Die Krankenkassen spielen eine zentrale Rolle im System der gesetzlichen Krankenversicherung, da sie für die Erhebung der Beiträge und die Leistungserbringung verantwortlich sind.
Im Vergleich zur privaten Krankenversicherung zeichnet sich die gesetzliche Krankenversicherung durch das Solidaritätsprinzip, die Versicherungspflicht und die Gleichheit der Leistungen aus.