Abrechnung der GKV

Arztpraxen und Krankenhäuser haben hohe Ausgaben beispielsweise für Personal, Praxisbedarf und Medikamente. Diese müssen durch Einnahmen gedeckt sein.

Die Haupteinnahmequelle ist natürlich die medizinische Behandlung von Patientinnen und Patienten, wobei die meisten gesetzlich versichert sind. Die Abrechnung ärztlicher Leistungen ist dabei nicht willkürlich, sondern folgt strengen Regeln.

simpleclub zeigt dir, welche Prinzipien bei der Abrechnung für Leistungen an gesetzlich Versicherten zu beachten sind.

Abrechnung der GKV einfach erklärt

Die Abrechnung der gesetzlichen Krankenversicherung ist der Prozess, bei dem medizinische Leistungen, die von Ärztinnen, Ärzten und medizinischem Fachpersonal erbracht werden, mit den Krankenkassen abgerechnet werden. Dabei werden die durchgeführten Behandlungen und Untersuchungen in einer systematischen und nachvollziehbaren Art und Weise dokumentiert und den Krankenkassen präsentiert. Nach einer Überprüfung der Abrechnungen erhalten die Ärzte ihr Honorar für die erbrachten Leistungen.

Um die Abrechnungen korrekt durchzuführen, musst du verschiedene Systeme und Regelwerke kennen und anwenden können, wie zum Beispiel den Einheitlichen Bewertungsmaßstab (kurz: EBM) bei Leistungen niedergelassener Kassenärzte und das DRG-System (Diagnosis Related Groups) für Krankenhausleistungen. Außerdem musst du die Gebührenordnung für Ärzte (kurz: GOÄ) kennen, die nicht nur bei Privatpatienten, sondern in einigen Fällen auch bei gesetzlich Versicherten angewendet wird. Für Unfälle, bei denen die Unfallversicherung die Kosten trägt, ist zudem die Gebührenordnung für Ärzte bei Unfallversicherungsträgern (kurz: UV-GOÄ) von Bedeutung.

Abrechnung der GKV Definition

Abrechnung der GKV Erklärung

Grundprinzipien der gesetzlichen Krankenversicherung

Die gesetzliche Krankenversicherung in Deutschland basiert auf dem Prinzip der Solidarität und dem Umlageverfahren. Das bedeutet, dass alle Versicherten in einen gemeinsamen Topf einzahlen und bei Bedarf Leistungen daraus beziehen. Die Beiträge, die Versicherte zahlen, hängen vom Einkommen ab und nicht vom Gesundheitszustand oder Risiko. Das Ziel ist es, eine umfassende medizinische Versorgung für alle zu gewährleisten, unabhängig von ihrer finanziellen Situation. Aus diesem Topf werden die Gelder genommen, die Ärzte für ihre Behandlungen an gesetzlich versicherten Patienten bekommen.

Leistungskatalog

Der Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung definiert, welche medizinischen Leistungen von den Krankenkassen übernommen werden. Dazu gehören unter anderem ärztliche Behandlungen, Medikamente, Krankenhausaufenthalte und Vorsorgeuntersuchungen.

Jedoch sind nicht alle medizinischen Leistungen im Leistungskatalog enthalten. Zusätzliche Wunschleistungen werden individuelle Gesundheitsleistungen (kurz: IGeL) genannt und umfassen beispielsweise Reiseimpfungen, zusätzliche Vorsorgeuntersuchungen und ästhetische Eingriffe. IGeL müssen Patientinnen und Patienten selbst bezahlen oder eine private Zusatzversicherung dafür abschließen.

Aber auch für manche Leistungen aus dem Leistungskatalog müssen gesetzlich versicherte Patientinnen und Patienten ab 18$18$ Jahren einen Anteil der Kosten selbst übernehmen. Das ist die sogenannte Zuzahlung. Diese beträgt in der Regel 10~\%$10~\%$ des Preises, jedoch mindestens 5~€$5~€$ und maximal 10~€$10~€$. Bei Heilmittel (Krankengymnastik, Logopädie, ...) beträgt die Zuzahlung 10~\%$10~\%$ des Preises plus 10~€$10~€$. Ab einer Belastungsgrenze von 2~\%$2~\%$ des Bruttoeinkommens können sich Patientinnen und Patienten von weiteren Zuzahlungen befreien lassen. Ebenso können schwer kranke Patientinnen und Patienten befreit werden.

Sachleistungs- und Kostenerstattungsprinzip

Ob direkt zwischen Ärzten und Krankenkassen ohne Einbezug der Patienten abgerechnet wird oder Patienten in Vorleistung treten müssen, hängt vom gewählten Versicherungsprinzip ab.

Das Sachleistungsprinzip ist das grundlegende Prinzip der gesetzlichen Krankenversicherung. Dabei rechnen die Ärzte ihre Leistungen an gesetzlich Versicherten direkt mit den Krankenkassen ab, ohne dass Patienten in Vorleistung treten müssen. In der Regel bekommen die Patienten von der Abrechnung gar nichts mit.

Das Kostenerstattungsprinzip hingegen kommt nicht nur bei Privatpatienten zum Einsatz, sondern auch bei gesetzlich Versicherten, die sich für die Kostenerstattung entschieden haben. In diesem Fall bezahlt der Patient die medizinischen Leistungen zunächst selbst und reicht anschließend die Rechnung bei seiner Krankenkasse zur Erstattung ein. Diese übernimmt dann die Höhe der Kosten, die sie auch im Selbstleistungsprinzip übernehmen würde. Etwaige Mehrkosten trägt der Patient.

Abrechnungssysteme

Es gibt verschiedene Grundlagen, nach denen ärztliche Leistungen bei gesetzlich Versicherten abgerechnet werden.

Das ist abhängig von:

• Ort der Behandlung: Behandlungen in Arztpraxen versus stationäre Krankenhausaufenthalte
• Art der Leistung: Kassenleistungen versus individuelle Gesundheitsleistungen (kurz: IGeL)
• Abrechnungsprinzip: Sachleistungs- versus Kostenerstattungsprinzip
• Kostenträger: Andere Grundlage bei Arbeits-, Wege- und Schulunfällen sowie Berufskrankheiten

Der EBM ist ein umfangreiches System von Regeln und Punktwerten, das festlegt, wie ambulante ärztliche Leistungen abgerechnet werden. Jede Leistung hat einen bestimmten Punktwert, der multipliziert mit dem bundeseinheitlichen Orientierungspunktwert den Euro-Betrag der Leistung ergibt.

Das DRG-System ist ein Klassifikationssystem für stationäre Krankenhausleistungen. Es ordnet Patientinnen und Patienten auf Basis ihrer Diagnose und Behandlung in eine von mehreren hundert Gruppen ein, die jeweils mit einem festen Betrag vergütet werden.

Die GOÄ regelt die Abrechnung von medizinischen Leistungen, die von Privatpatientinnen und -patienten oder gesetzlich Versicherten als Selbstzahler (IGeL und im Kostenerstattungsprinzip) in Anspruch genommen werden. Im Gegensatz zum EBM sind die Gebühren in der GOÄ in der Regel höher. Deshalb zahlen gesetzlich Versicherte im Kostenerstattungsprinzip etwaige Mehrkosten auch selbst.

Die UV-GOÄ findet Anwendung, wenn die gesetzliche Unfallversicherung für die Kosten der medizinischen Behandlung aufkommt. Das ist bei Arbeits-, Wege- und Schulunfällen sowie Berufskrankheiten der Fall.

Rolle der Kassenärztlichen Vereinigungen

Die Kassenärztlichen Vereinigungen (kurz: KV) spielen eine zentrale Rolle bei der Abrechnung der ärztlichen Leistungen. Sie fungieren als Vermittler zwischen den Kassenärzten (die Ärzte, die das Recht und die Pflicht haben, gesetzlich versicherte Patienten zu behandeln) und den Krankenkassen. Ärzte reichen ihre Abrechnungen bei der KV ein, welche diese prüft. Nach der Prüfung reichen die KV die Abrechnungen an die gesetzlichen Krankenkassen weiter, welche anschließend eine Gesamtvergütung für alle von den Kassenärzten erbrachten Leistungen an die KV überweisen. Die Gesamtvergütung setzt sich zusammen aus

• Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (kurz: MGV): Die Höhe ist abhängig von der Krankheitslast. Je kränker und älter die Menschen im Gebiet einer KV sind, desto mehr Geld erhält die entsprechende KV. Die MGV ist allerdings gedeckelt. (Beispiel: Dürfte eine Ärztin nach der Krankheitslast in ihrer Praxis jedes Quartal 100$100$ Infusionen legen, legt aber 120$120$, werden ihr nur 100$100$ Infusionen über die MGV vergütet.)
• Extrabudgetäre Gesamtvergütung (kurz: EGV): Diese Leistungen sind nicht gedeckelt, weshalb Ärzte eine vollständige Vergütung erhalten, egal wie oft sie sie durchführen. Darunter fallen unter anderem Impfungen, Früherkennungsuntersuchungen, ambulante Operationen und Mutterschaftsvorsorge.

Die KV leiten die Gesamtvergütung schließlich an die einzelnen Ärzte bzw. Arztpraxen weiter. Das nennt man auch Honorarverteilung.

Beispiele zur Abrechnung der GKV

Anwendung des EBM

Angenommen, ein Patient besucht eine Hausarztpraxis für eine Routineuntersuchung. Der Arzt führt eine allgemeine Untersuchung durch, die nach dem EBM abgerechnet wird. Die Untersuchung hat einen festen Punktwert im EBM, der mit dem Orientierungspunktwert multipliziert wird, um den endgültigen Euro-Betrag zu ermitteln. Dieser Betrag wird direkt mit der Krankenkasse des Patienten abgerechnet.

Anwendung der DRGs

Ein Patient wird mit einer komplexen Fraktur in ein Krankenhaus eingeliefert. Die Behandlung, einschließlich der Operation, des Krankenhausaufenthaltes und der anschließenden Rehabilitationsmaßnahmen, wird als eine DRG eingestuft. Diese DRG hat einen festen Betrag, der vom Krankenhaus unabhängig von der tatsächlichen Dauer des Aufenthaltes oder den spezifischen Behandlungsmaßnahmen berechnet wird. Dies fördert die Effizienz und die qualitätsorientierte Versorgung im Krankenhaus.

Anwendung der GOÄ

Ein Patient entscheidet sich für eine ästhetische Behandlung, die nicht von der gesetzlichen Krankenversicherung gedeckt ist. Der Arzt führt die Behandlung durch und rechnet sie nach der GOÄ ab. Die Kosten für die Behandlung trägt der Patient selbst, da es sich um eine individuelle Gesundheitsleistung handelt.

Anwendung der UV-GOÄ

Eine Arbeitnehmerin erleidet einen Arbeitsunfall und benötigt medizinische Behandlung. Die behandelnde Ärztin rechnet die Kosten für die Behandlung über die UV-GOÄ mit dem zuständigen Unfallversicherungsträger ab. Die Patientin muss nicht in Vorleistung treten, da die Kosten von der gesetzlichen Unfallversicherung übernommen werden.

Zusammenfassung Abrechnung der GKV

Die Abrechnung erfolgt über verschiedene Systeme, darunter der Einheitliche Bewertungsmaßstab (kurz: EBM), Diagnosis Related Groups (kurz: DRGs), die Gebührenordnung für Ärzte (kurz: GOÄ) und die UV-GOÄ. Jedes dieser Systeme hat seine eigene Logik und Anwendungsfälle, von der Abrechnung routinemäßiger Arztbesuche über Krankenhausaufenthalte bis hin zu individuellen Gesundheitsleistungen und Arbeitsunfällen.